De gedenkpenning is rond met gladde rand, en is als volgt ingegraveerd:

Op de voorzijde : rondom boven BIENFAISANCE / MR. LOUIS COUCKE, centraal het gekroonde wapenschild met keper en drie sleutels van de stad Oostende, met links en rechts een lauriertak onderaan samengestrikt, rondom onder QUETEUR POUR L’HOSPICE / RUE DES CORDIERS N 20

Op de keerzijde : horizontaal RECONNAISSANCE / POUR SECOURS / AUX / PAUVRES VIEILLARDS / D’OSTENDE/ 1868