De plaket is rechthoekig van vorm  en is aan beide zijden als volgt ingegraveerd :

Op de voorzijde : bovenaan rechts de gekoppelde hoofden van koning Leopold I en Leopold II naar links gericht, links van de hoofden 1830-1905, onder de beeltenis in sierletters DE / PROVINCIERAAD / ONTHAALDE IN DE / STADSHALLE TE BRUGGE / DE BURGEMEESTERS / EN SCHEPENEN / VAN WEST VLAaNDEREN / 30 JULI, het geheel is omgeven door een omlijsting in Art Nouveau versierd met bloemen, onderaan links het gekroonde wapenschild van West-Vlaanderen boven op een palmtak en de toren van de Brugse Hallen,

Op de keerzijde : een omlijsting met Art Nouveau motieven, in sierletters LUNCH / ~ ~ / SAUMON SAUCE VINCENT / —— / FILET DE BOEUF BORDELAISE / —— / CHAUD FRIUD DE POULARDE / MIRABELLE / —— /  ESCALOPE DE LANGOUSTINES / MAYONNISE / —— / PIECE MONTEE / sierbloem

Ter gelegenheid van de feesten voor het 75-jarig bestaan van België werden overal in het land aciviteiten ingericht. De stad Brugge organiseerde in het Gruuthuuse een tentoonstelling van oude kunst. Het bezoek van de koning was gepland op 30 juli en het provinciebestuur van West-Vlaanderen nam het initiatief om bij deze gelegenheid alle burgemeesters en schepenen uit de provincie uit te nodigen voor een lunch in de Stadshallen van Brugge. Naast de gouverneur, Baron de Béthune en de Brugse burgemeester, graaf Visart de Bocamé namen talrijke notabelen deel aan de maaltijd. Als herinnering mochten de genodigden deze plaket in ontvangst nemen waar tevens het menu op voorkwam.

2 EXEMPLAREN