Gericht aan de familie Koch-Boehme van Emile Bulcke (haar echtgenoot) en Hélène Kockenpoo

Gedenkpenning met gladde geprofileerde rand,  kroon en ring,  is aan beide zijden als volgt ingegraveerd :

Op de voorzijde : rondom tussen rand en parelring twee lauriertakken onderaan samen gestrikt met…

Souvenir de Madame Emile Bulcke, née Augusta Kockenpoo à Ostende et décédée accidentellement à Bruxelles. - met tekst van Dinah Bulcke op de voorzijde